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69．右指引导管，如何操作？
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大家好，我是来自复旦大学附属中山医院的黄浙勇。今天我们讲解右指引导管的操作。
✔ Short Amplatz Left （SAL）导管操作
临床中最常用的右指引导管是SAL导管，具体操作如下图所示。
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导丝先送到窦底（图A），然后将SAL导管沿导丝送到窦底（图B），头端朝向左侧。接下来的步骤很关键：
■ 方法一（图C）：确认导管头端和右冠开口的位置，操作时要让导管头端慢慢的朝向右前方，所以导管的操作是慢慢回拉，慢慢顺时针转，此时导管口会慢慢斜向右上方，最终到达右冠开口。到开口以后，导管会“跳一下”弹入冠脉口。最后到位的形态如图E。这是我们最常用的方法。
■ 方法二（图D）：导管先回拉，使它与冠脉口位于同一水平位置，然后慢慢顺时针转。先拉、后转，这也是一种方法。
以上两种方法都可以的，总体原则就是边回拉、边顺时针转。
SAL导管操作时有个核心问题。当导管回拉、慢慢顺时针转过来以后，冒烟确认导管未到冠脉口水平 （如下），这个时候怎么办呢？
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初学者经常会把导管往上拉或者往下送，大家注意这是不行的，一定要回头再调整，这里我取了个名字叫“回头草”。我们在影像中看到导管还未到冠脉口，估计冠脉口还在上方，怎么办呢？把导管头逆时针转回来，转到左侧以后轻轻回拉导管，再顺时针转回去，冒烟确认到位就可以了（如下）。
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所以，导管万一不到位，一定要回过头来再调整，再回去，这就是“回头草”法。
✔ Amplatz Left （AL）导管操作
右冠指引导管中，最难调整的是AL导管。它的特点是难到位、难同轴、难深插、难调整，容易损伤血管。那我们如何操作呢？
总体原则就是动作一定要轻柔，不要急躁。具体的操作方法，我总结为“二维先确定一维”。这里怎么理解呢？右冠开口是在右侧且有一定的高度，右侧、高度这就是二维。导管先转到右侧，再慢慢达到高度，或先调整好高度，再慢慢转到右侧，这就是“二维先确定一维”的方法。
方法一：先到右侧，然后自下往上爬
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在造影图像里，先确定一维，如右冠开口的高度。然后导丝、AL导管分别到位（图A），撤出导丝（图B），顺时针旋转导管（图C），先将导管转到右边，然后导管慢慢往下送（图D），爬到右冠开口（图E）。
方法二：先到开口水平，然后顺时针旋转
假如已经知道右冠开口的高度，导管到位以后先回拉，回拉到这个高度再慢慢顺时针转，转到开口的位置跳进去。
以上就是Amplatz Left的操作方法。
✔ AL导管到位后的三种形态
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①
图A: 正常形态
AL导管到位以后正常位置就是这样，即AL在冠脉口的位置；
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②
图B: 深插形态
AL导管有时可以深插成这种状态，影像中示已经到右冠的近中段了。
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③
图C：悬挂形态
假如说遇到冠脉开口病变，可以把导管回拉，做成悬挂的形态。
所以Amplatz的形态可以正常、可以深插、可以悬挂。
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今天我们主要讲的就是AL导管的操作方法。
好，谢谢大家！
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敲黑板
1. SAL导管操作的关键技术：“回头草”法，即朝向右侧时，避免上下调整导管，如需调整，要将导管先逆时针转回，调整好高低之后再顺时针转回去；
2. AL导管操作方法：“二维先确定一维”法，有两种方式：先到右侧，然后自下往上爬；或先到开口水平，然后顺时针旋转。
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